Шаблон отзыва согласия на обработку персональных данных

Кому: ИП Берестовой М.В.

От Кого:

ФИО____________________________________

________________________________________

________________________________________

Паспортные данные

Серия __________________________________

Номер __________________________________

Кем выдан _______________________________

________________________________________

Дата выдачи_____________________________

Номер телефона_________________________

Адрес электронной почты _______________________________

Отзыв согласия на обработку персональных данных

В связи с __________________________________, руководствуясь ч. 2 ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", заявляю об отзыве согласия на обработку персональных данных, выданного мной  ___________ (указать дату) ИП Берестовой М.В., (ИНН 745214195544, ОГРН 322745600011480).   

Ответ на настоящий запрос прошу направить в письменной форме по адресу электронной почты: _______________________________________ в установленные законом сроки.

Приложение:
1. Копия доверенности от "___" ____________ ___ г. N ______ (если отзыв предоставляется представителем субъекта персональных данных). 

"____" ______________ _____ г.   

Субъект персональных данных (представитель):

________________________/_______________/     ​​​​​​​​​(подпись)      (Ф.И.О.)